СДВГ. Информационная поддержка родителей (полный текст)
СИНДРОМ ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ И ГИПЕРАКТИВНОСТИ У ДЕТЕЙ: ИНФОРМАЦИОННАЯ ПОДДЕРЖКА РОДИТЕЛЕЙ
с целью профилактики и повышения качества оказания медицинской помощи сопутствующих психических и поведенческих расстройств (пособие для педагогов и школьных психологов)
Инструкция по применению
УЧРЕЖДЕНИЕ-РАЗРАБОТЧИК: Белорусский государственный медицинский университет, кафедра психиатрии и медицинской психологии АВТОР: канд. мед. наук, доц. Т. А. Емельянцева Подписано в печать 01.12.2011г. Тираж 20 экз.
ВВЕДЕНИЕ
Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) является синонимом гиперкинетического расстройства (F90).
Всемирная организация детской и подростковой психиатрии в 2004 г. признала синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) проблемой № 1 в сфере охраны психического здоровья детей.
Во-первых, СДВГ — самый распространенный медицинский диагноз в детской психиатрической практике (3-8 % в детской популяции).
Во-вторых, СДВГ — функциональный диагноз. Дефицит внимания, гиперактивность и импульсивность ребенка затрудняют процесс его обучения, нарушаются отношения ребенка со сверстниками, педагогами и родителями. Поведенческие проблемы ребенка с СДВГ во многом определяются отношением окружения к ребенку: пониманием, терпением, желанием помочь. Работа с родителями в пом случае является первостепенно важной в силу их заинтересованности и того факта, что большую часть времени ребенок проводит в семье.
В-третьих, СДВГ имеет высокую коморбидность с такими психическими расстройствами, как специфическое расстройство развития речи, дисграфия, дислексия, дискалькулия, тики, заикание и др. Нарушения социального функционирования в начальной школе, особенно в случае неадекватного воспитания родителями, могут приводить к развитию асоциального расстройства личности, формированию зависимости от психоактивных веществ и суицидальному поведению. Поэтому так важно на начальных этапах, в первых классах школы, обратить внимание родителей на трудности в воспитании и обучении детей с СДВГ, поддержать их, помочь структурировать жизнь такого ребенка, поверить в его будущее.
Предложенный вариант психообразовательной программы разработан в соответствии с утвержденными протоколами Европейской ассоциаций детской и подростковой психиатрии (European clinical guidelines for hyperkinetic disorder, 2004). Адаптирован к условиям оказания медицинской помощи детям в Республике Беларусь и может быть использован педагогами и школьными психологами в соответствии с проектом протоколов МЗ РБ с целью профилактики и повышения качества оказания медицинской помощи детям с гиперкинетическими расстройствами.
С января 2008 г. психообразовательная программа для родителей по проблемам гиперкинетических расстройств у детей была внедрена в практику Минского городского клинического детского психоневрологического диспансера. Уже на первых этапах работы обратили на себя внимание высокая мотивация родителей и педагогов к предложенному методу работы.
ОБОСНОВАНИЕ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ИНФОРМАЦИОННОЙ ПОДДЕРЖКИ РОДИТЕЛЕЙ ДЕТЕЙ С СДВГ
СДВГ включает в себя нарушение активности и внимания (F90.0) и гиперкинетическое расстройство поведения (F90.1). Важно отметить, что в 90 % случаев выставляется диагноз F90.1. Таким образом, поведенческие проблемы ребенка являются основным местом приложения комплексных вмешательств при оказании помощи детям с СДВГ.
Проблемное поведение ребенка с синдромом дефицита внимания и гиперактивности проявляется:
протестными реакциями (непослушанием);
дезорганизующим поведением (ребенок не слушает учителя, встает во время урока и ходит по классу);
неадекватным поведением (ведет себя «как клоун»);
агрессивным поведением (может ударить импульсивно, чаще в ответ на провокации других детей, не отдавая отчета в последствиях);
делинквентным поведением (ребенка легко «подбить на плохое»);
травмоопасным поведением (везде лезет, без «чувства опасности»).
Важно понимать, что указанные поведенческие проблемы обусловлены преимущественно биологическими факторами: функциональной незрелостью/недостаточностью мозга.
Социально-психологические факторы могут усилить проявление оппозиционных и агрессивных поведенческих реакций ребенка.
Изменив отношение родителей к проблемам ребенка, мы можем изменить поведение самого ребенка.
Европейские протоколы оказания медицинской помощи детям с СДВГ и проект протоколов МЗ РБ рассматривают психообразовательную работу с родителями в формате «первой линии» во всех случаях СДВГ.
Понимание причин дефицита внимания и гиперактивности родителями, «слабых» и «сильных» сторон данного расстройства позволяют принять ребенка таким, какой он есть, с терпением и любовью помогать строить ему отношения с окружающим миром. Самое страшное, когда ребенок живет с ощущением, что с ним поступают «несправедливо», когда он начинает верить, что он «плохой». Тогда и формируется асоциальное расстройство личности.
Понимание родителями эмоциональных проблем ребенка и собственных эмоциональных трудностей формирует осознание того, что дети с СДВГ нуждаются в помощи, постоянном контакте и защите с целью профилактики у них невротических расстройств, расстройств настроения и суицидального поведения. По данным наших исследований, у таких детей в 40% случаев отмечается депрессивная симптоматика.
Внимание детей с СДВГ невозможно развить никакими психологическими тренингами, его можно только мотивировать. Ребенка нужно уметь заинтересовать, увлечь. Когнитивные проблемы ребенка с СДВГ можно сравнить со «слабой батарейкой» мозга. Его успехи в обучении, как и настроение, поведение напоминают «качели»: когда ребенок не выспался, устал, находится в плохом настроении его проблемы поведения и обучения в школе становятся более очевидными. Родителям и педагогам ннжно иметь адекватные ожидания от успехов обучения такого ребенка в школе, помогать ему решать проблемы самоорганизации.
В научении эффективным приемам воспитания детей с СДВГ родителям приходится понять, что такие дети крайне нетерпеливы и живут по принципу «кусочка конфеты». Если предложить им «кусочек конфеты немедленно» или «целую конфету через две минуты», они выберут «кусочек». Им не хватает «гормонов радости», им часто бывает «скучно». Их надо чаще хвалить, поощрять. Наказывать их тоже надо, но за дело, лишая любимых занятий. И контролировать, формирован, внешнее окружение, направлять их активность: «У бурной реки должны быть хорошие берега».
К сожалению, литературные источники но теме СДВГ у детей содержат самую противоречивую информацию. Отечественные учебники психиатрии по-прежнему склонны описывать «гипердинамический» синдром в рамках «резидуальных последствий раннего органического поражения ЦНС». Современные сайты Интернет-источников употребляют термин «дети-индиго».
Накопилось достаточно убедительных научных данных, что нарушение активности и внимания — «семейное» расстройство. Па вопрос: «В кого ребенок такой?» в 50-70 % случаев мы получаем ответ: «Папа (мама) были такими же шустрыми в детстве и имели проблемы обучения в школе…» Адекватная информация о природе СДВГ помогает родителям не только понять истоки проблемного поведения ребенка, но и осознать причины собственных жизненных трудностей, привлечь свой опыт, снова поверить в своего ребенка и помочь ему…
ИНФОРМАЦИОННАЯ ПОДДЕРЖКА РОДИТЕЛЕЙ ПО ПРОБЛЕМАМ СДВГ: ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ
Информационная работа с родителями осуществляется с целью повышения эффективности оказания помощи детям с СДЕМ’. Основным терапевтическим фактором является изменение отношения семейного и школьного окружения к проблемам поведения и обучения ребенка с СДВГ.
Задачи:
понимание биологической природы нарушений внимания и гиперактивности/импульсивности у ребенка, сопутствующих поведенческих проблем и проблем обучения в школе; адекватная оценка родителями и педагогами возможностей ребенка с СДВГ;
грамотная мотивация родителей педагогами, школьными психологами к обращению за медицинской помощью ребенка с СДВГ;
обучение родителей и педагогов эффективным приемам поведенческой терапии в воспитании и образовании ребенка с СДВГ.
СОДЕРЖАНИЕ ИНФОРМАЦИОННОЙ РАБОТЫ
1. «Мифы» СДВГ
Миф № 1: «Искусственно созданная проблема»
Важно понимать, что СДВГ — медицинский диагноз. Распространенность гиперкинетического расстройства у детей составляет 3-8 % в детской популяции. Таким образом, только в г. Минске таких детей должно насчитываться около 20 ООО. Официально на учете в Минском городском клиническом детском психоневрологическом диспансере состоит более 500 детей. Очевидны проблемы недостаточной информированности как родителей, так и педагогов в отношении данного диагноза и низкой мотивации родителей к обращению за помощью к детским психиатрам.
СДВГ представляет собой достаточно изученное заболевание. Первые описания появились в начале XX века, а лечение впервые описано в 1937 г. Понимание этого расстройства развивалось с течением времени. В «Клинических лекциях по психиатрии детского возраста» Г. Е. Сухаревой (1955) клиническое описание СДВГ приведено в разделе психопатий, связанных с поражением головного мозга на ранних этапах онтогенеза. «Бестормозные» дети характеризуются повышенной отвлекаемостью внимания, чрезвычайным непостоянством, изменчивостью интересов и жаждой новых впечатлений. У них страдает целенаправленность мыслительных процессов, поэтому суждения поверхностны, поспешны и недостаточно последовательны. В их фантазиях есть элемент конфабуляции, хвастовство, бахвальство и нередко прямая ложь. Такие дети недостаточно критичны к собственному поведению, беспечны. Движения избыточны, быстры, угловаты, порывисты. Мелкие движения неточны, нередко отмечаются синкинезии, некоторые навязчивые движения (кусание ногтей, почесывания, сосание пальцев). Речь быстрая, часто фонетически дефектная (легкая шепелявость, неточное произношение «р» и «л»). Неспособность к организованной систематической деятельности у таких детей становится причиной многочисленных конфликтов в школе. Хвастовство, ложь, непостоянство приводит к нарушению общения среди сверстников.
Развитие параклинических методов исследовании периной системы (ЭЭГ, М-Эхо, КТ головного мозга и др.) привело к введению и (>0-х годах прошлого века в отношении «бестормозных детей» термина «минимальной мозговой дисфункции». Достаточно часто у таких детей обнаруживается рецидивирующая невротическая симптоматика в виде гиков, заикания, энуреза, энкопреза в сочетании с самыми разными изменениями со стороны нервной системы (незначительными отклонениями со стороны неврологического статуса, изменением активности ЭЭГ и др.). В настоящее время в научной литературе термин «минимальная мозговая дисфункция» занимает второстепенное положение, хотя еще продолжает фигурировать в клинической практике.
Диагноз «дефицита внимания» (Attention deficit disorder — ADD) пришел к нам из американской классификации психических и поведенческих расстройств DSM-III (1980).
Термин «нарушение активности и внимания» (Attention deficit hyperactivity Disorder — ADHD) стал употребляться в DSM-IV (1994).
Вместе с новым обозначением пришло принципиально новое понимание природы данного расстройства.
В 1960 г. доктор Stella Chess назвала гиперактивными детей, которые «выполняют любое действие быстрее обычного ребенка и/или находятся в постоянном движении…» и это НЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО связано с ЗПР (задержкой психического развития) или повреждением мозга, а может представлять «чрезвычайную степень вариации темперамента у ребенка», наследственно обусловленную.
В 1974 г. Virginia Duglas указала на то, что основным в клинической картине гиперкинетического расстройства является НЕ гиперактивность (гипердинамический синдром), а дефицит внимания и импульсивность.
Имея определенную «слабость» нервной системы, наследственно обусловленную и/или приобретенную в результате воздействия перинатальных вредностей, ребенок с СДВГ не в состоянии удерживать внимание как все другие дети. Желание такого ребенка подвигаться (покрутить головой, покачаться на стуле, повертеть что-то в руках, походить по классу и т. п.) может рассматриваться, как попытка включить мозг на новый цикл внимания.
Поэтому реализация двигательной активности ребенка с СДВГ является важным терапевтическим фактором. На деле же родители, педагоги пытаются ограничить двигательную активность такого ребенка на уроке и на перемене.
В настоящее время гиперкинетическое расстройство в МКБ-10 выставляется тогда, когда школа и семья не справляются с проблемным поведением ребенка, длительность нарушений составляет более 6 месяцев и нарушения имели место до 7-летнего возраста.
Нарушения концентрации внимания наблюдаются с первых лет жизни: «нужно повторять все четыре-пять раз, чтобы он понял… хотя, когда он что-то делает, видно, что он способный…». В детском возрасте гиперактивность в сочетании с моторной неловкостью часто проявляются отсутствием инстинкта самосохранения: такие дети могут постоянно бегать, лазить по деревьям, заборам, постоянно натыкаться на предметы, других детей. Каждый 5-й ребенок с СДВГ подвергается хирургическим вмешательствам по поводу тяжелых травм как жертва несчастного случая. Такому ребенку трудно научиться завязывать ботинки, застегивать пуговицы, рисовать, играть в мяч. Такие дети проливают или роняют еду, плохо жуют пищу. Настоящая проблема неразвитой моторики может выясниться только тогда, когда обнаруживается, что ребенок не может успешно заниматься спортом. Очевидные проблемы начинаются в школе. Недаром в постановке диагноза «Нарушение активности и внимания F90.0» и «Гиперкинетического расстройства поведения F90.1» врач-психиатр полагается на слова учителя и/или родителя. Существуют определенные шкалы, которые содержат в себе характеристики дефицита внимания и гиперактивносповети, а так же сопутствующих проблем. Наиболее часто используемые: - для педагогов — Connors Teacher’s Checklist, Vanderbilt Teacher’s Scale; - для родителей — Connors Parent’s Checklist, Vanderbilt Parent’s Scale. Типовые симптомы дефицита внимания (DSM-IV):
Ребенок не обращает внимания на детали, делает нелепые ошибки.
Не может сосредоточиться на задании (игре), которое требует длительного внимания.
Часто не слушает, когда к нему обращаются.
Не заканчивает начатого занятия.
Часто не собран, неорганизован.
Часто избегает или даже отказывается выполнять задания, требующие повышенного внимания и умственного напряжения.
Часто путает расписание, забывает приносить на занятия необходимые тетради, книги.
Легко отвлекается, реагирует на все, что происходит вокруг.
Часто забывает выполнять каждодневные процедуры (например, личной гигиены).
(6 симптомов из 9 на протяжении более 6 мес.).
Типовые симптомы гиперактивности/импульсивности:
Беспокойно двигает руками или ногами, ерзает на месте.
Покидает свое место в классе или в другом месте, не может усидеть.
Начинает бегать и карабкаться куда-то, когда это неуместно.
Действует как «заведенный», как будто к нему приделан «моторчик».
Не может тихо играть, неадекватно шумен.
(3 симптома из 5 на протяжении более 6 мес.)
Типовые симптомы импульсивности:
Чрезмерно разговорчив, без учета социальных ограничений.
Выпаливает ответы до того, как завершены вопросы.
Не способен стоять в очереди и ждать.
Часто «врывается» в разговор взрослых или игру других детей.
(1 симптом из 4 на протяжении более 6 мес.).
Симптомы невнимательности и/или гиперактивности/импульсивности в рамках СДВГ:
продолжаются 6 мес. или более;
появляются в возрасте до 7 лет;
не могут быть объяснены другими психическими и соматическими расстройствами (аутистического спектра, умственной отсталости, эпилепсии и др.).
Важно еще раз отметить, что СДВГ следует рассматривать как особенности ребенка, у которого есть трудности социального функционирования и который нуждается в помощи. Миф № 2: «Невоспитанные» Родителям часто приходится слышать от окружающих, что ребенок «невоспитанный»: он непослушен, отказывается подчиняться, поступает наперекор, стремится добиться своего, легко «выходит из себя». За последние 50 лет накопилось достаточно научных данных, которые свидетельствуют о том, что СДВГ обусловливается: - «семейными» факторами; - низким весом при рождении и/или незрелостью плода; - курением матери во время беременности; - проблемами в родах, включая «кесарево сечение». Может наблюдаться сочетание указанных факторов. Важно отметить, что природа СДВГ остается недостаточно изученной. Наиболее популярными в настоящее время являются две модели: дефицита энергетических ресурсов и дефицита управляющих «лобных» функций, которые касаются реализации исполнительских функций (самостоятельно направляемых действий). Ключевым моментом теории дефицита «лобных» функций R. А. Вагkley (1997) является «дефицит запрещающего поведения», который приводит к неспособности ребенка с СДВГ сдерживать и откладывать ответные реакции на внешние стимулы. Основное положение модели дефицита энергетических функций J. Sergeant (2000) заключается в том, что несовершенство механизмов запрещающего действия у детей с СДВГ зависит от энергетического (биоэнергетического, медиаторного) статуса ребенка. Одной из ключевых теорий СДВГ рассматривается функциональная слабость дофаминовых структур мозга. Как известно, обмен дофамина обеспечивает: - отбор наиболее значимых сигналов, поступающих в центральную нервную систему с периферии; - мотивацию и удержание внимания; - регуляцию сложных движений; - переживание удовольствия. Важно понимать, что ребенок с СДВГ — «социальный инвалид по биологическим причинам»: он знает, как вести себя правильно, но не может это осуществить. И его нельзя за это ругать… В настоящее время стандартом лечения СДВГ во многих странах, наряду с психообразованием, являются препараты группы психостимуляторов. Психостимуляторы эффективны в 80 % случаев, но они не решают проблему созревания мозга, а позволяют лишь «выиграть время». Ребенок с СДВГ получает равные шансы в жизни по сравнению со здоровыми детьми и начинает заново выстраивать адекватные отношения с окружающими. Назначение психостимуляторов проводится только под строгим контролем врача-психиатра с учетом показаний. Назначение психостимуляторов при тяжелых формах СДВГ имеет свои «плюсы» и «минусы». Важно понимать, что назначение психостимуляторов — достаточно легкий путь решения проблем поведения и обучения такого ребенка в школе, определенный шанс для адаптации в обществе. Но этот путь не может заменить процесс воспитания. Миф № 3: «Это перерастет…»До недавнего времени считалось, что СДВГ — «детский» диагноз.
Гипердинамический синдром действительно «уходит» с возрастом 10-14 лет. Дефицит внимания обычно сохраняется и даже может нарастать. Подросток может сказать, что испытывает трудности в формулировке своих мыслей, чувств; он всегда опаздывает. Импульсивность (нетерпеливость) также сохраняются, хотя с развитием сознания, сдерживающих начал, она не столь очевидна: дождаться своей очереди уже возможно.
В 40-50 % случаев диагноз переходит во взрослую жизнь.
DSM-V предлагает следующие критерии СДВГ у взрослых.
А. Имеется шесть и более симптомов, присутствующих более 6 месяцев:
- принятие решений неосознанно и импульсивно;
- сложно останавливать свои действия и поведение когда необходимо;
- начало выполнения задания, не читая и не выслушивая указаний внимательно;
- сложно сдерживать обещания;
- сложно выполнять что-то в правильном порядке;
- экстремальное вождение;
- «витание в облаках», когда нужно сконцентрироваться;
- трудно планировать наперед или подготавливаться к предстоящим событиям;
- невозможность заниматься неинтересным занятием.
Б. Некоторые симптомы присутствовали в детстве или в возрасте до 16 лет.
В. Указанные симптомы присутствуют в 2 и более областях деятельности (образовании, дома, социальной активности и др.).
Г. Необходимо четкие доказательства признаков социальной дезадаптации в получении образования, совместном проживании/замужестве, воспитании детей, планировании семейного бюджета и т. п.
Миф № 4: «Будущие преступники»
«Ленивые», «непоседы», «тупые», «без тормозов» дети с СДВГ представляют собой группу риска по всем видам девиантного поведения.
В силу биологической природы СДВГ такие дети склонны к реакциям протеста. Они не могут испытывать длительного напряжения (фрустрации), они крайне импульсивны, нетерпеливы, склонны к вербальной и физической агрессии. Их лучше «не трогать», потому что их реакции могут быть непредсказуемы. Их активность надо направлять. Рядом на переменах всегда должен быть взрослый.
Дети с СДВГ” живут с ощущением, что с ними поступают несправедливо. Из них реально часто делают «козлов отпущения». Их трудно любить, но надо любить… строптивых, неугомонных, с повышенным чувством справедливости.
Важно не забывать, что самым главным стимулом выработки желательного поведения с позиций бихевиорального подхода является любовь, особенно любовь родителей. Любовь и терпение, а еще контроль…
Дети с СДВГ в 3-4 раза чаще экспериментируют с психоактивными веществами. Они крайне доверчивы и инфантильны, их легко можно «подбить на плохое». Утраченный инстинкт самосохранения, занятие экстремальными видами деятельности в поисках адреналина обуславливает еще одну метафору СДВГ — «смерть от несчастного случая».
Важно формировать их окружение, направлять в спорт не ради спортивных достижений (здесь они редко добиваются успехов в силу частой моторной неловкости, крайней отвлекаемое™ на занятиях и нетерпеливости). Спорт способен развить самоорганизацию и реализовать двигательную активность. Такими детьми надо заниматься.
Важно понимать, что основным условием перехода проблем дефицита внимания и гиперактивности в поведенческие проблемы является не столько тяжесть расстройства, сколько неблагополучная семейная обстановка:
- неадекватное воспитание (несогласованное, непоследовательное, не учитывающее особенностей ребенка);
- безнадзорность, асоциальный пример в случае неполной, асоциальной или дисфункциональной семьи.
Коррекция поведенческих проблем СДВГ всегда требует семейной и поведенческой психотерапии.