2. Проблемы обучения в школе и их решение Средний возраст обращения за медицинской помощью детей с СДВГ— 3 года 8 месяцев (Barkley, 2007). Однако в наибольшей степени симптомы СДВГ проявляют себя в школе. По нашим данным, обращение за помощью приходится в основном на возраст 6-8 лет. Обучение в школе требует длительного сосредоточения внимания, достаточно развитого произвольного внимания, способностей восприятия информации визуально и на слух и, наконец, ограничения двигательной активности во время урока. Безусловно, клинические проявления СДВГ нарушают процесс обучения и приводят к недостаточному усвоению школьной программы. Родителям и педагогам важно иметь адекватные ожидания от ребенка с СДВГ и учитывать его проблемы самоконтроля и самоорганизации. Важно усаживать такого ребенка только за первой партой, чтобы была возможность контролировать его во время урока, только со спокойным ребенком или одного, проверять как он записал домашнее задание или записывать его самому. Успеваемость ребенка с СДВГ сильно зависит от его настроения, от усталости, даже от погоды, от того выспался он или нет. «Качели» настроения определяют «качели» успеваемости. И с этим можно только смириться и … помочь ребенку. Например, спрашивать в начале урока. Около 40-50 % детей с СДВГ имеют сопутствующие проблемы с обучением письму, чтению и математике (у каждою свои). Вторичные проблемы СДВГ — заниженная самооценка и социальная изоляция. Такие дети крайне нетерпеливы, поэтому могут «тянуть» руку для ответа даже тогда, когда не совсем выучили урок. Они очень подвижны и создается впечатление, что «их слишком много», «они заполняют собой все пространство». У них не сформировано чувство дистанции, поэтому они могут задавать бестактные вопросы учителю, гримасничать, показывать язык и становиться предметом насмешек других детей. Они крайне импульсивны и одновременно чувствительны к своему личному пространству, могут отвечать на провокации других детей непредсказуемой агрессией. Их могут постоянно ругать, говорить «ты плохой» и часто они начинают в это верить. Эффективность психолого-педагогических мероприятий по отношению ребенка с СДВГ в школе определяется: верой учителя в ученика, хорошие взаимоотношения между ними; сотрудничеством и эффективными коммуникациями между учителями и родителями; эффективным командным взаимодействием между врачами, учителями, администрацией школы, школьными психологами и родителями; образованностью учителя в отношении СДВГ; сотрудничеством и взаимопомощью учителей друг другу. Если мы даем рекомендации родителям: «Идите в школу после 7 лет: чем позже, тем лучше…», «Не думайте о следующих 5 годах… Вы сведете себя с ума, думая о том, как будет вести себя ваш ребенок в его взрослой жизни…». Рекомендации учителям другие: «Подумайте о подготовке ребенка к его взрослой жизни…». Построить позитивные отношения учителя с ребенком помогут: ежедневное личное приветствие; использование разных возможностей для сближения: «Как настроение?», « Как прошли выходные?»; внимательное отношение к ребенку, доброта, поддержка; избегание унижающей критики, некорректных форм высказывания замечаний; эмоциональное, захватывающее проведение уроков с привлечением к активному участию детей с СДВГ. важно подмечать и указывать на успехи ребенка перед классом; Сотрудничество между учителем и родителями является основным условием успеха обучения ребенка с СДВГ в школе: должно быть ежедневным в случае СДВГ; должно ставить целью ПОМОЧЬ ребенку, а не обвинить его; важно уметь находить компромиссы в конфликтных ситуациях; стараться поддерживать авторитет школы. Важно помнить, что поведение детей с СДВГ определяется не столько сознанием, сколько внешним окружением. Учитель должен стать архитектором внешнего окружения: — ребенок с СДВГ должен сидеть как можно ближе к учителю, подальше от отвлекающих вещей (окна, шкафа с учебными принадлежностями); самая частая ошибка — посадить за последнюю парту: «пускай делает, что хочет, лишь бы не мешал»; необходимо обеспечить КОНТРОЛЬ за выполнением задания. Уменьшение проблем с невнимательностью: — ребенок с СДВГ нуждается в постоянных напоминаниях, подсказках для направления поведения в нужное русло, можно использовать пиктограммы «будь внимательнее», «работай» и др.); — важна просто физическая близость учителя, лучше невербальные знаки физического присутствия (погладить, похлопать по плечу); — давать возможность ребенку с СДВГ подвигаться во время урока: «принеси журнал», «подай мел», «вытри с доски», «полей цветы». Проблемы на уроке у детей с СДВГ возникают не потому, что они не могут сконцентрировать внимание, а потому, что им тяжело удерживать внимание не неинтересном для них. Для привлечения внимания используется яркий раздаточный материал, музыкальное сопровождение, формат мультимодальной проекции, компьютер, проекция лазерной указки и т. п. Важно давать адекватные порции информации: не все сразу, чтобы не вызвать перевозбуждения у ребенка. Диалог с ребенком должен быть активным, ребенку с СДВГ особенно важен контакт. Фактор новизны, элемент сюрприза, постоянное поощрение ребенка похвалой требуют от педагога дополнительных творческих усилий, но это единственный путь в преодолении проблем невнимательности и чрезмерной активности ребенка с СДВГ. Продуктивность обучения детей с СДВГ определяется их хорошим настроением. Поощрениями могут быть устная похвала, комплимент, жест поощрения, жетоны поощрения «из кармана учителя», аплодисменты класса, «смайлики» в дневник, «штампики» за хорошее поведение и т.п. Важна похвала родителям: письменная в дневник, по телефону, на родительском собрании. Необходимо научиться «ловить» ребенка с СДВГ на хорошем поведении. Важно предупредить негативные реакции со стороны одноклассников и не создавать ощущения «особого статуса» ребенка с СДВГ, объяснить другим детям, что ребенок с СДВГ не «бестолковый», а имеет трудности и ему надо помочь. Важно понимать, что проблемы СДВГ становятся очевиднее, когда ребенок устал и тогда необходима смена деятельности, индивидуальное задание: «отгадай загадку», «сложи картинку» и т. п. Как правило, в моменты напряжения дети с СДВГ прибегают к стереотипным действиям: начинают грызть ногти, раздирают себя, сосут пальцы, ручки, даже мастурбируют. Поэтому важно разрешить им на уроке иметь в руках ластик, резиновое кольцо, четки и т. п. Внимание ребенка с СДВГ значительно лучше в ситуации «один на один», поэтому для таких детей должны быть предусмотрены дополнительные индивидуальные занятия. Обучение на дому ребенка с СДВГ является крайней мерой: с одной стороны, результаты успеваемости могут стать лучше, но будет страдать процесс социализации ребенка, который и так нарушен. Показанием для обучения на дому являются тяжелые формы СДВГ в сочетании с неблагополучной семьей (асоциальной, диссоциальной). Перевод в другую школу не решает проблем ребенка. 3. Эмоциональные проблемы детей и их родителей Дети с СДВГ в 5-10 раз чаще других детей страдают тревожными и депрессивными расстройствами. Тревожные расстройства у таких детей, по данным разных авторов, встречаются в 25-33 % случаев. Депрессивные расстройства, достигающие критериев депрессивного эпизода, отмечаются в 15-20 % случаев. Дети с СДВГ в большей степени, чем другие дети, могут быть привязаны к родителям, им особенно нужна «эмоциональная заправка» от родителей, когда маленький ребенок часто прибегает и обнимает маму, уткнувшись в ее колени, или требует уложить спать рядом с собой. Они часто боятся пробовать что-то новое из-за страха, что не получится, ведь они хотят «все и сразу». У них развито воображение, поэтому их фантазии в страхах далеко выходят за пределы возраста и понимания. У них развита интуиция и они «кожей чувствуют» отношение к себе и «нелюбовь» окружающих за их поведенческие проступки. Они ощущают себя хуже других, постоянно виноватыми, ненужными, когда даже собственные родители перестают в них верить, выслушивая постоянные упреки со стороны окружающих. Их «слабая» нервная система не выдерживает стрессов и у них значительно чаще возникают невротические симптомы: тики, энурез, энко- през, заикание, другие психосоматические жалобы: на головную боль, боли в животе, запоры, поносы, боли в теле (без медицинских причин). По нашим данным, половина детей с установленным диагнозом F90 имеют невротические расстройства, в 20 % случаев — два и более. Отдельная тема — суицидальные попытки и самоповреждающее поведение у таких детей и подростков. По данным современных исследований, у детей с СДВГ суицидальное поведение в возрасте до 18 лет встречается на 25 % чаще в сравнении с другими детьми. По данным наших исследований, суицидальные «мысли вслух» отмечаются у 17 % детей с СДВГ. Нетерпеливость таких детей, особенно подростков, приводит к импульсивному желанию немедленно изменить ситуацию и, к сожалению, может заканчиваться смертью в силу недооценки своих усилий: «не хотел умирать, но так получилось…». В силу того, что СДВГ «очень семейное расстройство», родители не всегда способны помочь, быть рядом, т. к. сами испытывают эмоциональные проблемы, имеют тревожную и депрессивную симптоматику, достигающую клинического уровня. Осознание собственных эмоциональных проблем родителями приводит их самих к обращению за помощью к психотерапевту/психиатру и пониманию через себя того, насколько их дети нуждаются в помощи. Важно помнить, что гиперактивные дети имеют много положительных качеств: они щедрые, добрые, отзывчивые, энергичные, смелые (иногда слишком). У них хорошее чувство юмора, они ведут себя «непосредственно», поэтому часто выглядят «как клоуны». Они обладают повышенным чувством справедливости, они — врожденные оппозиционеры: сначала обязательно должны сказать «нет». Но с ними можно договориться. 4. Основы поведенческой терапии Эффективность поведенческой терапии в комплексном подходе оказания помощи детям с СДВГ определяется тем, что поведение является основной жалобой и основным местом приложения усилий родителей, педагогов и медицинских специалистов с целью его изменения. Поведенческая терапия детей с СДВГ определяется принципом: «Ни одно лекарство не может воспитать ребенка». Родителям и педагогам важно понимать, что воспитательные мероприятия эффективны только тогда, когда с ребенком налажены позитивные отношения, когда ребенок ощущает себя любимым и принимаемым, когда любовь окружающих способна стать стимулом изменения поведения. Любовь, но не наказание… Дети с СДВГ мало восприимчивы к наказаниям, но хорошо откликаются на похвалу, поощрения. Любимыми поощрениями для них являются просмотр телевизора, мультфильмов, игра в компьютере (не более 20-40 минут в зависимости от возраста), сотовый телефон, прогулки на воздухе, деньги на личные расходы. Наказывать тоже надо лишением тех же привилегий. Соотношение похвалы и наказания должно составлять 5:1. Примеры желательного поведения, которое нуждается в вознаграждении для ребенка младшего школьного возраста: вовремя утром вышел из дома в школу; не получил замечания в дневник за поведение; вовремя и качественно выполнил домашнее задание; выполнил указание родителей с первого раза; повесил свою одежду в нужном месте; не дрался с сестрой в течение дня; вечером без напоминания собрал портфель в школу; вечером самостоятельно, без напоминания пошел спать (до 22.00 в дни перед школой; до 23.00 в пятницу и субботу). Повышение мотивации желательного поведения у ребенка может на 50 % уменьшить его поведенческие проблемы. Но важно понимать, что дети с СДВГ хотят вознаграждения немедленно, они часто предпочитают не качество, а количество. «Тайм-аут» — эффективный прием поведенческой терапии, который определяется патогенетическими механизмами СДВГ. Как известно, дети с СДВГ крайне нетерпеливы и всегда хотят добиться своего. Кроме того, они склонны к «зацикливаниям» на своем желании, эмоциях, мотивах поведения в моменты перевозбуждения. Тогда пытаться договориться с ними становится невозможным и бесполезным. Надо дать им «тайм-аут»: пусть успокоятся, отдохнут. Время «тайм-аута» определяется: 2 минуты х возраст в годах. Место «тайм-аута» лучше определять в комнате, где присутствует взрослый, который может проконтролировать, чтобы ребенок ничего не делал в это время, а просто сидел на стуле или в кресле. Маленьких детей во время «тайм-аута» рекомендуется брать на колени и вместе с ними сидеть на стуле или в кресле отведенное время. Недопустимы «тайм-ауты» в темной комнате, где ребенку просто будет страшно. Ребенок с СДВГ имеет проблему самоконтроля, поэтому нуждается в значительно большем внешним контроле и руководстве поведением в сравнении со сверстниками (даже в школьном возрасте не пускать гулять одних). Поведение детей с СДВГ определяется в большей степени внешним окружением, чем внутренними правилами, потому первостепенно важным является организация внешнего окружения (шоколад прятать, компьютер вынести). Ребенок с СДВГ имеет трудности в предвидении последствий своих действий, ему нужна система частых и четких внешних руководств и правил. Для детей с СДВГ особенно важно: структурирование окружения, режим дня; мониторинг времени: использование таймера; не должно быть полной свободы (присутствие родителей или других взрослых постоянно); окружение должно оставлять возможность «выпустить пар», реализовать двигательную активность; окружение должно быть безопасным (предвидеть возможные последствия гиперактивности); важно давать короткие, понятные, однозначные указания (недопустимы: «а не мог бы ты…»); непосредственный контакт (не с кухни: «принеси мне…», а видеть, что он слышит вас); говорить один раз, максимум два, потом применять штрафы; оповещать предварительно: «тебе осталось 5 минут…»; наказывать после невыполнения указания без унижения ребенка. В начальной школе родителям рекомендуется вести специальный дневник (при условии контакта с учителем): День Урок Внимание 1 2 3 4 5 Активность Поведение Оценивается учителем в баллах: 0 — плохо; 1 —удовлетворительно; 2 — хорошо; 3 — отлично. В старших классах родителям рекомендуется другой специальный дневник: День недели 1 2 3 4 5 Внимание Активность Поведение Оценивается учителем в баллах: 0 — плохо; 1 —удовлетворительно; 2 — хорошо; 3 — отлично. Достигается договоренность об определенных привилегиях после школы (сладости, поход в развлекательный центр или в парк и т. п.). Система наказаний с целью воспитания, определяемая родителем или педагогом, должна учитывать серьезность поведенческого проступка: при минимальном нарушении поведения можно не обратить внимания или предупредить; при повторном или серьезном нарушении — наказать (спокойно, твердо, без лишних эмоций). Например: остаться сидеть в классе на перемене, «исправительные работы» после урока, «домашний арест». Замечание в дневник не является эффективным методом, т. к. приводит только к негативным последствиям дома. Без наказания нельзя оставлять драки, обман, воровство. Агрессивное поведение требует детального анализа и определения факторов, которые провоцируют такое поведение в каждом конкретном случае. Помощь родителям в формировании адекватной самооценки у детей является важной составляющей поведенческой терапии. Формированию неадекватной самооценки способствуют: постоянная критика ребенка; идеализация ребенка: «ты — самый лучший»; осуждение ребенка, навешивание на него ярлыков, негативное восприятие ребенка; запугивание утратой любви: «будешь так себя вести себя дальше — сдадим в интернат»; сравнение с другими детьми; разочарование в ребенке; отсутствие помощи ребенку в его трудностях. Родителям и педагогам важно осознать и исключить указанные моменты воспитания, которые способствуют формированию неадекватной самооценки: как заниженной, так и завышенной. Формированию адекватной самооценки способствуют: безусловное принятие ребенка; вера в него; похвала, своевременная и от всего сердца; отсутствие осуждения: «ты плохой»; помощь ребенку в осознании важности каждого человека (индивидуальности), принятии недостатков других без осуждения и критики; помощь ребенку в осознании того, что люди могут помогать друг другу; осознание и развитие способностей ребенка, помощь в самореализации; помощь в преодолении трудностей; помощь ребенку в принятии, как успехов, так и неудач. Приложение Шкала оценки симптомов поведенческих расстройств у детей с СДВГ N1CHQ Vanderbilt Дата:____________________ Ф.И.О. ребенка_______________________________________________________ Ф.И.О. того, кто заполнял опросник (родитель, учитель, др.) ________________ Инструкция: Пожалуйста, оцените поведение ребенка с помощью приведенного опросника. При оценке ориентируйтесь на наиболее типичное поведение ребенка в течение последних шести месяцев в сравнении с поведением сверстников. Симптомы Никогда Иногда Часто Очень часто 1. Неспособен внимательно следить за деталями, делает нелепые ошибки в письменных заданиях 0 1 2 3 2. Имеет трудности в выполнении заданий или игровой деятельности, которые требуют сосредоточенного внимания 0 1 2 3 3. Не слушает, когда к нему обращаются 0 1 2 3 4. Не заканчивает начатого занятия (непреднамеренно и не ввиду низкого интеллекта) 0 1 2 3 5. Не собран, неорганизован 0 1 2 3 6. Избегает, не любит или не хочет соглашаться выполнять заданий, которые требуют повышенного внимания и умственного напряжения 0 1 2 3 7. Путает расписание, теряет вещи, необходимые для выполнения заданий или какой-либо деятельности (игрушки, книги, карандаши и т. п.) 0 1 2 3 8. Легко отвлекается на все, что происходит вокруг 0 1 2 3 9. Забывает выполнять каждодневные процедуры (почистить зубы и т. п.) 0 1 2 3 10. Беспокойно двигает руками или ногами, ерзает на месте 0 1 2 3 11. Покидает свое место в классе или в другом месте, не может усидеть 0 1 2 3 12. Начинает бегать и карабкаться куда-то, когда это неуместно 0 1 2 3 13. Не может тихо играть, неадекватно шумен 0 1 2 3 Симптомы Никогда Иногда Часто Очень часто 14 Действует как «заведенный», как будто к нему ^ приделан «моторчик» 1 2 3 15. Чрезмерно разговорчивый, без учета социаль- ^ ных ограничений 1 2 3 16. Выпаливает ответы до того, как завершены ^ вопросы 1 2 3 17. Не способен стоять в очередях, дожидаться ^ своей очереди 1 2 3 18 Перебивает других или вмешивается в разго- ^ воры или занятия других 1 2 3 19. Вступает в конфликты со взрослыми 0 1 2 3 20. Теряет самоконтроль, склонен к эмоциональ- ^ ным «взрывам» 1 2 3 21. Не слушается и отказывается подчиняться ус- ^ тановленным правилам взрослых 1 2 3 22. Поступает наперекор другим 0 1 2 3 23. Обвиняет других в своих ошибках и поведен- ^ ческих проблемах 1 2 3 24 Стремится добиться своего, легко «выходит из ^ себя» 1 2 3 25. Злой и раздражительный 0 1 2 3 26. Не забывает обид, стремится отомстить 0 1 2 3 27. Угрожает и шантажирует других 0 1 2 3 28. Грубит взрослым и употребляет нецензурные ^ слова 1 2 3 29. Обманывает, чтобы избежать наказания 0 1 2 3 30. Пропускает уроки без разрешения 0 1 2 3 31. Агрессивный, драчливый, склонен к физической расправе над животными и другим* 0 людьми 1 2 3 32. Намеренно портит свои веши и вещи других 0 1 2 3 33. Имеет серьезные поведенческие проступи! ^ (кражи, нападения, вынос вещей из дома и т. п.) Другие поведенческие проступки (укажите сами) 1 2 3 34. Робкий, боязливый, тревожный 0 1 2 3 35. Боится пробовать делать что-то новое из-за страха, что не получится или совершить 0 ошибку 1 2 3 36. Недооценивает себя, ощущает себя хуже дру- ^ гих 1 2 3 37. Обвиняет себя, чувствует себя виноватым 0 1 2 3 38. Ощущает себя ненужным, жалуется «никто не ^ любит меня» 1 2 3 39. Грустный, несчастливый или удрученный 0 1 2 3 40. Неуверенный и слишком сомневающийся 0 1 2 3 Успешность Отлично Хорошо Удовлетво Иногда Большие рительно трудности трудности 41. Общая оценка успеш- ^ ности в школе 2 3 4 5 42. Чтение 1 2 3 4 5 43. Письмо 1 2 3 4 5 44. Математика 1 2 3 4 5 45. Отношения с родите- . лями 2 3 4 5 46. Отношения с братьями . /сестрами 47. Отношения с ровесни- . ками 2 3 4 5 48. Участие в групповых . (командных) иг рах 2 3 4 5 49. Самоорганизация 1 2 3 4 5 50. Выполнение указаний . 2 3 4 5 взрослых Вопросы 1-9 — дефицит внимания Вопросы 10-14 — гиперактивность Вопросы 15-18 — импульсивность Вопросы 19-26 — реакции оппозиции (протеста) Вопросы 27-33 — др. поведенческие проблемы Вопросы 34-40 — тревожно-депрессивная симптоматика Вопросы 41-50 — социальная адаптация ПАМЯТКА ДЛЯ УЧИТЕЛЕЙ Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) у детей: знать, чтобы помочь Каждый знает этих детей — они добрые и непосредственные, но их невнимательность, непоседливость и нетерпеливость мешают проводить уроки. Вы знаете их стремление к новым знаниям, но в силу их дефицита внимания и проблем самоорганизации они не могут соответствующим образом усвоить учебный материал. НЕ МОГУТ, а не «не хотят»… Эти дети крайне нетерпеливы и импульсивны, они не могут сдержать свои чувства, часто стараются ответить на ваши вопросы, не выслушав их до конца. Они всегда в движении, им просто ТЯЖЕЛО высидеть на уроке, и даже если это получается, то на переменах они носятся как «ураган», слабо реагируя на ваши замечания. СДВГ диагностируется в 3-15 % среди детей школьного возраста и обусловлено незрелостью определенных зон мозга, которые отвечают за контроль над поведением. Проблемы СДВГ становятся более очевидными, если ребенок просто устал, не выспался. В других странах таких детей лечат психостимуляторами, которые не применяются в Республике Беларусь. Тем не менее, таким детям можно помочь! Такие дети особо нуждаются в ПОНИМАНИИ и ПОМОЩИ учителей. 1. Посадите такого ребенка перед собой, подальше от отвлекающих предметов (например, окна). Ребенку с СДВГ просто необходимо ваше присутствие рядом, контакт в глаза, невербальные знаки вашего внимания и поощрения (погладить по голове, похлопать по плечу. Так будет намного проще КОНТРОЛИРОВАТЬ поведение ребенка, имеющего проблемы с эмоционально-волевым контролем. Нельзя усаживать вместе двух гиперактивных детей. Ребенок с СДВГ нуждается в постоянных напоминаниях, подсказках для направления поведения в нужное русло. Периодически «включайте» внимание ребенка хлопком в ладоши, поднятием руки, звонком 2. Проводите опрос такого ребенка в начале урока, в начале учебного дня, в начале рабочей недели. Для таких детей характерны «качели настроения», «качели успеваемости», которые мало зависят от них, но сильно зависят от того, насколько интересно для них вы излагаете учебный материал. Творчески подходите к преподаванию
| 
